포괄수가제 오해와 진실 Q&A

보건복지부는 7월 1일 확대 시행하는 포괄수가제에 대한 올바른 정보를 Q&A 형식으로 정리해 공개했다.

복지부는 문답을 통해 “금번 7대 질환 포괄수가제 적용으로 환자의 부담이 평균 21% 감소하며, 무엇보다도 포괄수가제는 국민건강을 더욱 충실히 보호하자는 취지의 제도”라고 밝혔다.

또한 포괄수가제는 질환별로 하나의 시술만 있는 것으로 오해하는 분들이 있는데, 환자의 상태와 중증도 등에 따라 7대 질환에 78개로 세분류되어 있으므로 가장 적합한 치료방법을 선택 할 수 있다고 강조했다.

Q1) 포괄수가제는 건강보험 재정을 아끼려는 의도로 시작된 것 아닌가요?

A) 포괄수가제의 목적은 합리적인 의료이용을 도모하고, 비급여 항목을 보험급여화하여(선택진료비, 상급병실차액 등 제외) 환자의 경제적 부담을 줄여 주며(금번 7대 질환 포괄수가제 적용으로 환자의 부담이 평균 21% 감소), 무엇보다 국민건강을 더욱 충실히 보호하자는 취지입니다. 또한, 의사들은 병원 수익에 얽매이지 않고 자율성을 가지고 소신진료를 할 수 있도록 여건이 마련될 것으로 기대합니다. 불필요한 진료가 줄어들게 되면 장기적으로 건강보험재정도 합리적인 수준으로 유지될 것으로 예상합니다.

Q2) 포괄수가제 병원에서는 제왕절개 분만, 맹장수술 후에 환자가 원해도 무통주사를 못 맞는다는 말이 있던데 사실인가요?

A) 무통주사는 현행 행위별수가에서 비급여로 전액 본인부담항목이며, 포괄수가제하에서도 동일합니다.

Q3) 포괄수가제 병원에서도 자궁유착방지제, 창상봉합용 액상접착제를 사용하나요?

A) 수술 시 절제한 수술부위의 주위 조직이 유착되는 것을 감소시키기 위해 사용하는 자궁유착방지제와 수술 시 피부를 봉합할 때 사용하는 창상봉합용 액상접착제는 포괄수가제에서도 당연히 사용되며, 오히려 현행 행위별 수가에서는 전액 환자 부담이었으나, 포괄수가제에서는 급여화가 되므로 환자 부담이 1/5로 줄어들게 됩니다.

Q4) 포괄수가제가 시행되면 내가 받고 싶은 시술 못 받고 무조건 정해진 치료만 받아야 하나요?

A) 그렇치 않습니다. 치료에 필요한 시술은 의사의 의학적 판단에 따라 결정되고 시행되는데, 이러한 원칙은 행위별수가제나 포괄수가제나 마찬가지입니다. 포괄수가제에서는 질환별로 하나의 시술만 있는 것으로 오해하는 분들이 있는데, 환자의 상태와 중증도 등에 따라 세분류되어 있으므로(7대 질환에 78개로 세분류되어 있음) 가장 적합한 치료방법을 의사가 선택하여 최선의 진료를 하실 수 있습니다.

Q5) 이왕 수술 받는 김에 여러 가지를 한 번에 받고 싶다고 할 때도 포괄수가제에 해당되는 수술이면 하나만 받을 수 있나요?

A) 앞선 질문의 답변과 마찬가지로 수술은 환자보다 의사의 의학적 판단에 의해서 이루어져야 합니다. 그리고 이는 여러 가지 수술을 동시에 하는 경우도 마찬가지입니다.

Q6) 포괄수가제가 적용되는 수술은 의료기관 규모나 환자의 상태와 상관없이 정말 가격이 하나로 정해져 있나요?

A) 아닙니다. 포괄수가제는 비슷한 중증도를 가진 환자군을 여러 개로 나눠서 평균적으로 발생하는 비용을 고려해 병원비를 미리 정하고 그 정해진 금액 안에서 진료가 이뤄지는 제도입니다.

환자가 갖고 있던 질병과 의료진의 수술방법, 치료기간 중 합병증 발생 여부 등에 따라 입원비용이 다양하게 되어 있습니다. 실제 7개의 수술 입원환자는 환자의 중증도 특성에 따라 78개의 분류와 4개의 의료기관 종류(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에 따라 312개의 가격이 있고 응급시술 여부와 실제 입원일수에 따라 비용이 달라 같은 수술환자도 2배 이상 차이나는 경우도 있습니다.

Q7) 안과 백내장 수술 포괄수가가 낮아져 싸구려 렌즈를 쓰게 된다고 하던데요?

A) 포괄수가제에서 백내장수술은 수술방법과 환자의 중증도에 따라 모두 12그룹으로 나눕니다. 또한, 12개의 그룹은 의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)로도 차이를 두고 있어, 백내장수술 가격은 모두 48개입니다.

렌즈의 종류는 딱딱한 렌즈 부드러운 렌즈, 곡면인 렌즈 등 다양한데, 기본적으로 의사의 의학적 판단에 따라 수술방법을 정하고 이에 맞는 렌즈(딱딱한 렌즈 5만원 정도로 대절개 시술에 사용, 여타 렌즈는 12~18만원으로 소절개 시술에 사용)를 선택하게 됩니다.

수술방법에 따라 대절개, 소절개 시술은 약 11만원의 차이가 납니다. 동일한 수술방법에 사용되는 렌즈라고 하더라고 약간의 가격차이는 있을 수 있으나, 현재 우리나라에서 사용되는 렌즈는 모두 식약청의 안전성, 유효성 검증을 거친 제품들입니다.

참고로, 의협이 싸구려 인공수정체 재료라고 예시한 중국산 및 파키스탄 수정체는 현재 건강보험 치료재료 등재목록(급여, 비급여)에 포함되어있지 않아 의료기관에서 사용할 수 없음을 알려드립니다.

Q8) 제왕절개분만 가격이 떨어져 질 낮은 서비스를 받을 것이 걱정되어 7. 1일 전에 예약을 당겨서 수술해야한다?

A) 제왕절개분만 포괄수가는 떨어지는 것이 아니라 (의료기관의 수입기준으로 보면) 19% 인상됩니다(환자부담은 26%인하). 낭설입니다.

Q9) 포괄수가제로 질이 떨어지면 고급의료에 대한 수요가 늘어나 의료민영화를 부추긴다는 의혹이 있는데 사실인가요?

A) 포괄수가제 확대는 의료민영화와는 전혀 관계가 없습니다.

‘의료민영화 저지 ... 범국민운동본부’ 소속의 시민단체 및 조합, 협회 등에서 포괄수가제 도입을 적극 찬성하고 있습니다. 정부는 건강보험의 사회안전망으로서의 역할을 강화하는 방향으로 정책을 추진해나갈 계획입니다.

Q10) 맹장수술을 할 때 복강경 가격이 비싸 병원에서는 개복수술만 한다?

A) 사실이 아닙니다. 맹장수술은 환자 중등도에 따라 15개로 세분화되어 있어 환자의 상태에 가장 적합한 시술을 선택할 수 있는데, 병원에서 복강경으로 시술할 경우에는 개복수술에 비해 40~50만원을 더 받게 되며, 환자 부담은 전체 진료비의 20%를 부담합니다.

Q11) 백내장 수가가 왜 떨어지는지 원가자료를 공개하라는데?

A) 이미 공개되어 있습니다. 2006년도 대한의사협회에서 안과학회와 결정한 백내장 수술 가격 결정에 대한 상세한 자료는 대한의사협회도 가지고 있고, 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr / 기준법령 / 상대가치점수 조회)에도 공개되어 있어 쉽게 확인할 수 있습니다.

Q12) 미리 비용을 정해놓은 산부인과의원에서 정말 영양가 있는 미역국을 먹을 수 없다?

A) 사실이 아닙니다. 행위별수가제도를 적용하는 경우와 다르지 않습니다. 환자의 선호에 따라 영양식 등을 선택할 수 있고 별도로 50%를 부담토록 되어 있습니다.

Q13) 사람 몸속에 들어가는 봉합사를 싼 것을 쓰면 상처가 곪고 합병증의 가능성을 증가시킨다?

A) 사실이 아닙니다. 현재 식약청의 안전성과 유효성을 통과한 봉합사는 사용하는 부위나 목적에 따라 다양하게 있는데 상처가 곪고 합병증의 가능성이 있는 봉합사는 유통될 수 없습니다. 의사는 봉합사의 특성과 용법에 대해 식약청에서 허가한 것에 맞춰 의학적 판단에 따라 사용하는 것입니다.